Особенности острых респираторных инфекций

Заболевания, вызываемые вирусами, реже пневмотропными вирусами, микоплазмами, хламидиями, пневмоцистами, грибками, сходны по клиническим проявлениям и эпидемиологическим характеристикам, но отличатся особенностями патогенеза и морфологии, в основе которых лежит воспаление слизистых оболочек верхних (ринит, назофарингит, фарингит, тонзиллит, эпиглоттит) и /или нижних дыхательных путей (ларингит, трахеит, бронхит, бронхиолит, пневмония) с развитием дистрофии и некроза эпителия и нарушением мукоцилиарного клиренса.

Возбудители острых респираторных вирусных инфекций

В структуре 0РЗ/0РИ доминирующими являются ОРВИ, на долю которых приходится до 90 — 95%.

Не более 5 — 10% заболеваний приходится на долю бактериальных 0P3, обусловленных пневмотропными возбудителями:

• Streptococcus pyogenes — b-гемолитический стрептококк группы А (приводит к развитию острого тонзиллита),
• Streptococcus pneumoniae — пневмококк (назофарингит, синуситы, острый средний отит, возможна системная инфекция — менингит, пневмония),
• Haemophilus influenzae типа b (назофарингит, эпиглоттит, у детей до 6 лет инфекция нередко протекает как системная — с развитием гнойного менингита, пневмонии, плеврита).

Реже встречаются такие вирусы, вызывающие острые респираторные инфекции: Moraxella catarrhalis и Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp., Pseudomanas aeruginosa, анаэробы (пептострептококки, бактероиды и др.) и др.

Еще меньшую значимость имеют респираторные микоплазмозы (Mycoplasma pneumoniae и др.), пневмохламидиозы (Chlamidia pneumoniae и др.), пневмо-легионеллезы (Legionella pneumoniae) и др. Очень редко встречаются пневмомикозы (чаще всего пневмоцистоз — Pneumocistis canni, кандидозы — Candida albicans), развивающиеся у детей с клеточным иммунодефицитом — как врожденным, так и приобретенным (ВИЧ-инфекция и др.)

В Международной классификации болезней, травм и причин смерти 10 пересмотра (МКБ 10,1992) ОРЗ/ОРИ включены:

Острая респираторная инфекция верхних дыхательных путей:

• В 27, В 97 с указанием идентификации вируса,
• В 95, В 96 с указанием бактериального агента,
• В 96.0 с указанием микоплазмы,
• J 05 0 Острый обструктивный ларингит (круп 1 — 1/степени).

Острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей:

• J 20 Острый бронхит,
• 20.0 острый бронхит, вызванный микоплазмой,
• J 20.4 — J 20.9 острый бронхит, вызванный другими возбудителями,
• J 21 Острый бронхиолит.

Какие заболевания не входят в группу острых респираторных инфекций?

В группу ОРЗ/ОРИ не включены ряд инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательных путей, которые вызываются отдельными, в том числе специфическими, возбудителями, такими как, туберкулез и другие респираторные, микобактериальные инфекции, коклюш и респираторные инфекции, вызываемые гемофилюсами, а также такие инфекции как дифтерия, легочная форма чумы, септические формы сибирской язвы, сальмонеллеза с поражением дыхательной системы и др.

В группу ОРИ не входят воспалительные заболевания дыхательных путей аллергического генеза, и заболевания связанные с поражением дыхательных путей парами, газами, дымом, отравляющими веществами или другими химическими (бензин и др.) и физическими факторами (ионизирующая радиация и др.) Указанные поражения могут возникнуть остро и иметь массовый характер, что требует дифференциации с ОРИ.

Причины острой респираторной инфекции у детей

Патогенез 0РЗ/0РИ, хотя и отличается своеобразием в зависимости от этиологии, однако имеет и ряд общих черт, свойственных всем нозологическим формам. Так, например, для всех ОРВИ характерно поражение слизистых оболочек дыхательных путей, снижение местной защиты и ослабление неспецифических факторов защиты, что предопределяет весьма частое наслоение бактериальной инфекции в результате активации эндогенной флоры или экзогенного бактериального инфицирования. В этих случаях заболевание протекает как смешанная вирусно-бактериальная инфекция. Бактериальная инфекция является причиной возникновения многих патологических процессов и осложнений, что отягощает течение ОРВИ и ухудшает прогноз.

Патогенез ОРЗ/ОРИ у детей

Схематично патогенез острой респираторной инфекции представлен следующим образом:

На стадии заражения происходит повреждение системы защиты слизистой оболочки верхних дыхательных путей (ВДП) вследствие проникновения массивной дозы (инфицирующей концентрации) высоковирулентных, тройных к эпителию, микробов (вирусы, бактерии, микоплазмы, хламидии и др.) Далее посредством ряда факторов и ферментов осуществляется адгезия и фиксация возбудителя на клетках эпителия слизистых ВДП. Следствием этого является повреждение механизмов противомикробной защиты in situ, а именно:

• нарушение микробиоценоза резидентной флоры ВДП — дисбиоценоз с увеличением количества условно-патогенной флоры,
• при острой респираторной инфекции происходит нарушение продукции мукозного секрета и его качественного состава — снижение уровня секреторных антител, главным образом, slgA, а также количества белка (при длительном течении заболевания отмечается увеличение количества грубодисперсных белков с измененной третичной структурой — вязких белков), повышение продукции ферментов, нарушение электролитного состава с повышенным выделением Na, изменение РН в кислую сторону и др.,
• нарушение мукоцилиарной защиты (повреждение ресничек цилиарного эпителия — цилиарная дискинезия — цилистаз), нарушение риногенного мукоцилиарного клиренса,
• нарушение механизмов неспецифической резистентности (повреждение свободно циркулирующих и тканевых макрофагов с нарушением механизмов антигенной презентации, фагоцитоза и др.),
• нарушение механизмов иммунитета, в т.ч. синтеза slgA, антигенпрезентирующей функции макрофагов, Т-звена иммунитета (хелперно/супрессорных и киллерных субпопуляций и др.).

Патогенез респираторных инфекций у детей

Отмечается активное размножение микробов на слизистых ВДП.

На стадии заболевания развивается инфекционное воспаление ВДП, а затем и нижних дыхательных путей (НДП) (альтеративно-некротические процессы, экссудация, пролиферация).

В результате прорыва гисто-гематологических барьеров микробы и их токсины попадают в сосудистое русло (бактериемия, вирусемия и т.д.)

Вследствие массивной аспирации (макроаспирации) аэрозоля секрета ротоглотки и слизи ВДП, содержащих в массивной дозе высоковирулентные микроорганизмы, а также вследствие нарушений механизмов аэродинамической фильтрации и кинетики трахеобронхиального дерева (ТБД), главным образом, надгортанника, бронхов и бронхиол, происходит попадание возбудителя в нижние дыхательные пути (НДП) и обсеменение (колонизация) микробами слизистых оболочек стерильных дистальных отделов ТБД (бронхов и бронхиол).

Ингаляция микробного аэрозоля в стерильные НДП приводит к развитию инфекционного воспаления НДП.

Возможно развитие вторичных инфекционно-воспалительных очагов в различных органах.

Общая схема патогенеза лишь в целом отражает механизмы развития ОРЗ/ ОРИ. Вместе с тем, патогенез каждой нозологической формы имеет свои отличительные особенности, которые в значительной степени определяются этиологическим фактором.

Лечение острой респираторной инфекции у детей

В арсенале средств иммунопрофилактики имеется достаточное количество вакцин против ряда бактериальных и вирусных возбудителей ОРЗ у детей (гемофильная типа Ь, пневмококковая, коклюшная, дифтерийная, гриппозная инфекция), ведутся работы над созданием вакцин против других возбудителей (PC-вирус, вирусы парагриппа, коронавирус). Однако создать вакцинные препараты против всех возбудителей ОРЗ не представляется возможным. Это послужило причиной применения иммуномодулирующих препаратов с целью снижения респираторной заболеваемости.

Чем лечить острую респираторную инфекцию?

На сегодняшний день на практике в период вакцинации применяются различные адаптогены, такие как элеутерококк, женьшень, китайский лимонник, иммунал, витаминные препараты (кальция пантотенат, ретинола ацетат, аскорбиновая кислота, комплексы витаминов и минералов), гомеопатические средства (афлубин), препараты тимуса (Тималин, Т-активин и др.), человеческий лейкоцитарный интерферон, рекомбинантные интерфероны, химиотерапевтические стимуляторы (дибазол, пентоксил, диуцифон). Схемы назначения и лечения этими средствами различны. Большинство авторов считают, что применение вышеперечисленных препаратов для профилактики респираторных заболеваний эффективно. Однако убедительных данных об эффективности этих средств для профилактики респираторных заболеваний, а также при подготовке ребенка к вакцинации нет.

Внедрение в практику новых препаратов, обладающих иммуномодулирующим и иммунокорригирующим действием, таких как полиоксидоний, миелопид, ликопид, гепон, иммунофан показало их высокую эффективность при вторичных иммунодефицитных состояниях. Доказана эффективность гепона при вакцинации против гепатита В онкогематологических больных. Принимая во внимание, что в поствакцинальном периоде у детей с хронической респираторной патологией в течение длительного времени могут сохраняться транзиторные иммунодефицитные состояния, исследователи пришли к заключению о необходимости использования этих препаратов при проведении вакцинации. Работы по применению иммуномодуляторов как средств, усиливающих действие вакцин, доказывают перспективность применения этих препаратов при иммунизации детей с хронической респираторной патологией.

Вакцинация от острой респираторной инфекции

Уже созданы отечественные вакцинные препараты, содержащие иммуномодулятор полиоксидоний, который разрешен для клинического применения, в том числе у детей, при различных заболеваниях (гриппозная вакцина Гриппол, вакцина против гепатита А с полиоксидонием). Вакцина Гриппол эффективно используется для вакцинации населения с 1997 года.

Ведутся работы по созданию брюшнотифозной, бруцеллезной и туберкулезной (человеческого типа) вакцин нового поколения с иммуномодуляторами.

Такие вакцинные препараты принято называть форсифицированными, ГТО-лимерсубъединичными вакцинами (КПСВ) или вакцинами с искусственным адъювантом.

Накопленный в России опыт использования полимерсубъединичной вакцины Гриппол позволяет сделать заключение, что включение иммуностимулятора в состав вакцины приводит к усилению продукции специфических антител.

Теперь вы знаете основные причины и способы лечения острой респираторной инфекции у ребенка. Здоровья вашим детям!

ОРВИ, ОРЗ, ОРЗ у детей. Симптомы ОРВИ, лечение ОРВИ, профилактика.

Инфекции верхних дыхательных путей являются  самой частой проблемой со здоровьем у ребенка.

Сначала разберёмся с терминами. Все чаще применяется термин ОРИ (острая респираторная инфекция). Как и ОРЗ (острое респираторное заболевание) он говорит о том, что есть острая проблема со стороны дыхательной системы, делая акцент на ее инфекционной природе. Если врач уверен, что заболевание вызвано вирусной (как это бывает в большинстве случаев) инфекцией, то ставится диагноз ОРВИ (острая респираторная вирусная инфекция). В ряде случаев на первичную ОРВИ наслаивается бактериальная инфекция. Реже заболевание с самого начала вызвано каким-либо микробом.

Нередко можно слышать от родителей: «Ребенок просто  простудился,  переохладившись». На самом деле так называемая простуда является вирусной инфекцией (ОРВИ). Переохлаждение как стресс может являться провоцирующим фактором для активации вирусов (а также и бактерий), находящихся на слизистой дыхательных путей (ведь она не стерильна).

Возбудители.

Источник инфекции – больной человек или вирусоноситель (бактерионоситель), у которого самого симптомов болезни нет. Передача инфекции происходит воздушно-капельным или контактно-бытовым путем через предметы. Дети первого полугодия, особенно — на грудном вскармливании, болеют относительно нечасто, так как максимально защищены иммунитетом, переданным им при рождении. Инкубационный период (время от заражения до появления первых симптомов) — от нескольких часов до нескольких дней.

риновирусы

Возбудителей ОРЗ (ОРВИ) много. В обыденной врачебной практике и у нас, и в других странах не проводят вирусологическое исследование того, какой  вирус вызвал заболевание у конкретного пациента. Это удел научно-исследовательских лабораторий и специализированных инфекционных клиник, где лечатся пациенты с тяжёлым течением заболевания. Это связано с тем, что в большинстве случаев не применяется этиотропное (направленное непосредственно на устранение возбудителя) противовирусное  лечение: в нем нет необходимости.

Однако у врача есть возможность предположить, с какой группой вирусов он имеет дело. Это похоже на задачу детектива, вычисляющего преступника по более-менее характерному «почерку».

•     Риновирусная инфекция (именно она имеет место при так называемой обычной простуде) протекает при нормальной температуре или с ее незначительным подъемом, проявляется обильными выделениями из носа, чиханием. Но именно эта инфекция является самым частым провоцирующим инфекционным фактором для обострения имеющейся у ребенка бронхиальной астмы.
• При аденовирусной инфекции, напротив, имеет место склонность к высокой и затяжной повышенной температуре. Эта инфекция проявляется насморком (ринитом), поражением глотки (фарингитом) и миндалин (тонзиллитом). При ней часто бывает поражение слизистой оболочки глаза (конъюнктивит). Аденовирусная инфекция нередко осложняется бактериальной инфекцией.
• Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция поражает нижние дыхательные пути (бронхит, бронхиолит). У младенцев это вызывает выраженное затруднение дыхания (бронхообструктивный синдром).    Вирус парагриппа поражает не только нос и горло, но и гортань, поэтому вызывает сухой лающий кашель и осиплость голоса.
• Грипп начинается внезапно, протекает с высокой температурой, головной болью, болью в глазах и мышцах, першением или болезненностью в горле, сухим кашлем (трахеит) и сухим насморком.

Во многом течение заболевания зависит от возраста. Так, например, ОРЗ у мамы ребёнка может протекать с насморком и болезненностью горла, а у заразившегося от неё малыша может развиться ларинготрахеит.

Симптомы ОРЗ.

•     Насморк и заложенность носа, чихание.
•     Болезненность в горле.
•     Изменение голоса (осиплость, охриплость, гнусавость).
•     Кашель.
•     Общее недомогание, головная боль.
•     Подъем температуры.

Поначалу вы, конечно, сразу будете обращаться к педиатру. В последующем вы поймете, что из себя представляет некое стандартное благоприятное (как говорят врачи — гладкое) течение болезни у вашего ребенка и будете справляться сами. Но имейте в виду, что есть случаи, когда требуется немедленно вызывать врача!

Ситуации, при которых необходимо экстренно вызывать врача (скорую или
неотложную помощь).

• Вы не можете разбудить ребёнка.
•  У ребёнка сильная головная боль и скованность в мышцах шеи.
•   Младенец вялый, слабо кричит, плохо сосёт.
•  Появление сыпи на теле на фоне высокой температуры, особенно, если элементы сыпи не исчезают при надавливании, имеют вид звездочек. Очень опасная ситуация! Это может быть проявлением менингококковой инфекции, которая протекает молниеносно с инфекционно-токсическим шоком, приводя к гибели.
•  Кожа серая, синюшная или очень бледная.
• Ребёнок отказывается пить в течение 4 часов или сосать грудь.
• Повторная рвота.
•  Редкие мочеиспускания. У младенца — если подгузник сухой в течение 8 часов.
• У ребёнка выраженная сухость слизистых (плач без слез).
• На фоне повышенной температуры — признаки воспаления среднего уха (отита): жалобы на боль в ухе, младенец постоянно тянется к уху, вскрикивает, лёжа на определённом боку.
• Лающий кашель, нарастающая осиплость голоса (опасность стеноза гортани).
•  Затрудненное дыхание, свистящие хрипы в груди.
• Охриплость голоса, боль в горле на фоне повышенной температуры.
• Температура выше 39°С.
•  Дети до 3 мес при повышении температуры выше 38°С.

Наблюдение за состоянием и лечение.

Домашний режим. Обычно гулять понемногу можно в безветренную погоду, когда вы убедились, что у ребёнка нормализовалась температура тела (нет подъёма в течение суток). При этом ребёнку нужно соблюдать ещё одно непростое условие: не бегать и не кричать на прогулке.

Исключите любые негативные влияния на дыхательные пути: резкие запахи, использование аэрозолей бытовой химии и парфюмерии, пылевое воздействие.

Продолжайте кормить младенца грудью (в маске), если переносите ОРИ.

Важно, чтобы ребенок пил понемногу, но часто. Это может быть вода или морсы. Обильное питье необходимо, чтобы компенсировать избыточную потерю жидкости через кожу и слизистые при повышенной температуре.

Разгрузите рацион питания ребенка. Не вводите новые продукты, если вы только начали вводить малышу какой-то прикорм, снимите его. Не заставляйте ребенка есть. В целом необходимо ощелачивающее действие на организм: есть овощи, ягоды и фрукты (особенно цитрусовые, если это приемлемо по возрасту и нет аллергии), каши.  Если у ребёнка повышена температура, сведите к минимуму белковую нагрузку (мясо, рыбу, творог, яйцо), легкоусваиваемые углеводы (сдоба, сладости, сладкие напитки).   Обязательно давайте ребёнку по крайней мере попить после еды, чтобы частицы пищи не оставались на миндалинах. А лучше, если ребенок уже этому научился, — прополаскать рот и горло водой (можно и настоем ромашки).

На время заболевания скорректируйте плановое лечение, которое получает ребёнок. Например, может быть необходимо усилить противосудорожное лечение или базисную терапию астмы.

Если ребёнок планово получает препарат железа (лечение анемии), временно прекратите его приём. Железо входит в состав ферментов ряда микробов и может способствовать развитию бактериальной инфекции.
Регулярно проветривайте помещение. Температура в помещении должна быть 21-23°С. Не кутайте ребенка.
Увлажняйте воздух.

Активно используйте в течение дня солевые растворы для санации носа (аквамарис, аквалор, физиомер, маример…). Это может быть и просто физ. раствор. У детей до года — только препараты в каплях. Применяйте их даже при отсутствии насморка, если повышена температура тела: вы будете увлажнять слизистую носа, пересыхающую при повышенной температуре, и способствовать удалению с неё вирусов.

Назальный аспиратор

Если после применения солевого раствора в носу «хлюпают» выделения, обычный способ от них избавиться, пока ребёнок не научился высмаркиваться,  — это отсосать. Для этого существуют различные назальные аспираторы. Эффективность тех, которые в виде резиновых груш, оставляет желать лучшего. Эффективнее работают назальные аспираторы, с помощью которых родитель ртом отсасывает выделения из носа, которые скапливаются в специальном утолщении на трубке. Вот пример такого аспиратора: «Отривин бэби» компании «Novartis».   Я с успехом применяю его, и с моей точки зрения, подобные аспираторы самые эффективные. Аналогичные аспираторы есть у компаний «Chicco», «Laboratoires Goemar» (производит солевой раствор «Физиомер»), «Laboratoires Gilbert»(производит  солевой раствор «Маример»). Но для взрослого, который их использует, повышен риск заполучить от ребёнка инфекцию. Кто хочет этого избежать, может ориентироваться на электрический

назальный аспиратор Well

аспиратор компании «Well» (на батарейках). Работает похуже, но в целом неплохо.  Альтернатива отсасыванию, к которой я также прибегаю для лечения своих малышей, — закапывание сока лечебного каланхоэ.  Лучше брать не аптечный препарат, а самому делать сок: срезаете кусочек с листа и перетираете между двумя ложками. Это растение достаточно распространено. После закапывания начинается большой чих и нос отлично прочищается. У детей 1 — 2 года жизни эта процедура сопроводаётся криком, так как в носу начинает сильно щекотать (пока не почешешь). У младенцев, чтобы уменьшить эти неприятные ощущения, лучше разводить сок водой в соотношении 1 : 2 или 1 : 3.

При насморке  эффективна «Сопелка». Это пластырь, пропитанный маслами камфоры и эвкалипта. Снимает отек слизистой и устраняет заложенность носа. Действует до 8 часов, так что пластырь, наклееный на пижаму перед засыпанием, обеспечивает более спокойный сон практически на протяжении всей ночи. Если нет под рукой «Сопелки», можно накапать эти эфирные масла на ватный диск и положить в изголовье кровати. Допущена к применению с 2 лет. Я использовал её у своих с конца 1 года. Важно: не применять «Сопелку» и эфирные масла у ребёнка при атопическом дерматите, респираторном аллергозе (аллергический ринит, трахеобронхит, бронхиальная астма), если ребёнок переносил ранее стеноз гортани.

У детей старше 6 месяцев можно использовать «Бейби доктор Чистый носик». Это бальзам, со смесью натуральных масел, который наносится над верхей губой в области носа и на крылья носа у ребенка по мере необходимости в течение дня и перед сном. Действие как у «Сопелки», но дополнительно ещё смягчает и увлажняет кожу в области носа.

Ножные тепловые процедуры (при отсутствии повышенной температуры) хорошо применять при инфекции в носу и глотке. С 1,5 — 2 лет можно уже классически парить ноги следующим образом. Перед ночным сном в ванну набирается по щиколотку очень тёплая вода, и ребёнок с вашей поддержкой (падение в ванне чревато серьёзной травмой) стоит и ходит, во что-нибудь играет. При это вы ПОСТЕПЕННО подливаете горячую воду, пока не увидите, что для ребёнка это ощутимо. Продолжительность — 10-15 минут. Можно при этой процедуре накапать в ванну несколько капель камфорного и эвкалиптового масел. После того, как попарили ноги, можно тем же эвкалиптовым маслом интенсивно растереть ступни ребёнка, надеть носочки и укладывать спать. Ограничения  для масел — как и при «Сопелке».

Если, несмотря на все проведенные мероприятия, перед укладыванием на ночной сон у ребёнка есть хотя бы минимальзная заложенность носа, обязательно закапайте перед сном в нос противоотечные средства: оксиметазолин (називин) или, с 2 лет, — ксилометазолин (ксимелин) в возрастной концентрации. При необходимости можно повторно закапывать ещё 1-2 раза в течение дня, но увлекаться ими не нужно. Продолжительность применения — до 5 — 7 дней.

При охриплости и болезненности в горле можно широко применять Аквалор горло с алоэ и ромашкой 4 раза в сутки и чаще. Также может применяться забрус: продукт пчеловодства, представляющий из себя крышечки пчелиных сот. Содержимым сот пчелы очень дорожат, поэтому у забруса выражены антибактериальные свойства. Может применяться для лечения не раньше 2 лет и только у детей, которые уже пробовали мед и у которых нет наклонности к аллергии.

При любом ОРЗ может применяться  гомеопатическое лечение. Несмотря на отсутствие научной доказательной базы, подтверждающей эффективность гомеопатических препаратов, я их использую и в своей врачебной практике, и для лечения членов семьи, так как вижу эффект. Плацебо? Возможно. Гомеопатия в силу своей безвредности — идеальный вариант для плацебо. Применяю оциллококцинум, детский анаферон, сандру, энгистол, эвкалипт 12 (с этими горошками впервые познакомился, когда  ими одними справился за несколько дней с собственным начинающимся трахеитом), лимфомиозот. Лимфомиозот  улучшает лимфатический дренаж. Этот препарат я рекомендую  давать 1 — 2 недели на выходе из любого ОРЗ, чтобы уменьшить риск формирования гиперплазии аденоидов и миндалин.

термометр Sensitec

Применение препаратов интерферона (гриппферон, виферон, генферон лайт), как правило, следует ограничивать ОРВИ с подъемом температуры. Применяются в течение 3 — 5 дней с первых проявлений заболевания.

Повышенная температура.

Тревожным симптомом  для семьи заболевшего ребёнка является подъём температуры тела. Однако, субфебрильная температура (до 38°С) при ОРЗ — это обычное проявление этого заболевания. Нередко она поднимается и до 39. Измеряйте температуру регулярно каждые 4 часа и записывайте ее. Иначе, когда потребуется, вы не сможете предоставить врачу исчерпывающую информацию об изменении температуры в динамике по дням. Очень удобен для измерения температуры бесконтактный инфракрасный термометр «Sensitec». Я использую его в своей врачебной практике.

Чтобы облегчить состояние лихорадящего ребенка, важно не кутать его, проветривать помещение. Делайте ребёнку водные обтирания: оботрите легонько все тело ребёнка влажной губкой или тряпкой. Только вода не должна быть холодной, так как это может вызвать рефлекторный спазм сосудов кожи, и с поверхности тела в окружающий воздух не будет отдаваться тепло, и температура не будет снижаться. Вода должна быть комфортной, 30-32°С.. После высыхания кожи оботрите ее таким же образом 2 — 3 раза повторно. Эта процедура позволяет снизить температуру на 0,5 градуса и сопоставима по эффективности с  водно-уксусно-водочными растираниями, которые активно применялись раньше, но лишена негативного раздражающего действия уксуса на кожу.

Не нужно спешить с медикаментозным снижением повышенной температуры, так как она является защитной реакцией организма, борящегося с инфекцией. Кроме того, если вы станете постоянно снижать любую повышенную температуру, у вас не будет больше важного ориентира, позволяющего отслеживать в динамике течение болезни. Жаропонижающие применяются только при температуре тела, превышающей 38,5 — 39°С. При этом не ставится цель нормализовать температуру. Действие жаропонижающего препарата считается эффективным, если через час после его применения температура снижается на 1,0°С. В качестве жаропонижающих средств оптимальным вариантами выбора являются препараты парацетамола (эффералган, панадол) и ибупрофен (нурофен). Лучше иметь в доме и тот, и другой, причём в различных формах. Если вы снизили температуру у ребёнка сиропом нурофена, а она скоро опять стала расти, и вы пока не можете, чтобы не было передозировки, повторно дать нурофен, используйте в такой ситуации свечи панадола. Или наоборот.

Самой неблагоприятной является так называемая холодная лихорадка, когда при высокой температуре руки и ноги холодные. Как уже говорилось, при этом не происходит теплоотдачи. Поэтому при холодной лихорадке руки и ноги надо согревать растираниями, а вместе с жаропонижающим препаратом дать ребёнку но-шпу (растолочь её и размещать в чем-то сладком). Аспирин (ацетилсалициловая кислота) у детей при ОРИ противопоказаны. Анальгин должен применяться только для внутримышечного введения. Важно!  Если у ребенка ранее были фебрильные (на фоне высокой температуры) судороги, то температуру надо «сбивать» активно уже при 37,5.

Антибиотики

Эта группа препаратов требует очень вдумчивого к себе отношения, так как  в России, как и во всем  мире, очень часто антибиотики используются неоправданно широко. В большинстве случаев мы имеем дело с ОРВИ, при которой антибиотики применять бессмысленно, так как они на вирусы не действуют. Сам по себе диагноз бронхита, как обычного, так и обструктивного, не является показанием к назначению антибиотиков. Не применяются антибиотики и для профилактики бактериальной инфекции.

Показание к назначению антибактериальной терапии — это ОРИ с гнойно-воспалительными осложнениями (ангина, гнойный отит, гнойный синусит, пневмония), рецидивирующий бронхит.

Другое дело, когда по клинической картине нельзя с достаточной уверенностью сказать, какую инфекцию переносит ребенок: вирусную или бактериальную.  Тогда врачу приходится взвешивать шансы. Чем меньше ребенок и чем тяжелее и длительнее протекает ОРИ, тем более врач  будет склоняться к назначению антибактериальной терапии.

Имеет значение длительность течения заболевания. При ОРВИ поболеть трое суток с повышенной температурой — это обычное дело. Если повышенная температура  держится дольше и без тенденции к снижению (вот почему так важно записывать температуру в динамике), то возрастает вероятность того, что инфекция не только вирусная, но и бактериальная. Повторный подъем температуры уже после её стойкой (в течение суток) нормализации при отсутствии новых контактов по вирусам, как правило, означает бактериальную инфекцию. Нужен осмотр педиатра, перед которым встанет задача: нужно ли кардинально менять лечение, в том числе — назначать антибиотик. В большинстве случаев ОРВИ в носоглотке продолжается в течение 7 — 10 дней, бронхит заканчивается за 2 — 2,5 недели. Затяжное течение заболевания может быть для врача аргументом в пользу антибактериального лечения. Важно!  В ситуации неопределенности помогает клинический анализ крови, который в большинстве случаев расставляет все точки над i, показывая, вирусная это инфекция или бактериальная.

Препараты, влияющие на кашель.

Препараты, подавляющие кашель, должны назначаться только врачом после осмотра ребенка. Вообще-то любые мукоактивные (действующие на слизистую нижних дыхательных путей) препараты, в том числе и «травки» должен назначать врач. Ведь кашель может вызывать ОРЗ на любом уровне, начиная от ринофарингита и заканчивая бронхитом. Возможно, что эта группа препаратов вообще ребенку не нужна, а необходимо лечить процесс в носоглотке.

Для предотвращения передачи инфекции:

• По возможности предотвращайте близкий контакт больного ОРЗ с остальными членами семьи, в том числе, и с теми, кто переносит эту же инфекцию. Исходно заболевание у родственников может быть вызвано одним и тем же вирусом, но затем у каждого на этом фоне могут активизироваться и «свои» вирусы или микробы, сидящие на слизистых. В семье это может тянуться долго, так как все делятся друг с другом чем-то «новеньким».
•    Используйте марлевую маску.
•     Часто мойте руки.
•   Используйте дезинфицирующие средства для рук.
•     Протирайте дезинфицирующими средствами поверхности, до которых часто дотрагиваются.
•     Используйте для вытирания рук одноразовые салфетки, а не полотенца.
•     Регулярно 1 — 2 раза в день используйте для ухода за слизистой носа солевые растворы (аквамарис, аквалор, салин…). Приучите к этому ребенка с раннего возраста. Вы будете способствовать более эффективному очищению слизистой носа от осевших на неё вирусов.
•     Начиная с 1,5 лет, учите ребенка высмаркиваться.
•     Если ребенок посещает детский коллектив (детский сад, развивающие занятия) или просто идет в скопление народа, то, отправляя его туда, помажьте слизистую носа 0,25%  оксолиновой мазью. Защитное действие сохраняется около двух часов, а уж за счет чего — барьера мази как таковой или действующего вещества- тут мнения расходятся. Главное — применяйте ее только для профилактики. При первых признаках насморка необходимо прекратить ее применение.
•     Витаминно-минеральные препараты в профилактической дозе с зимы по весну (цыгапан, супрадин…). Как минимум – регулярный прием  витамина Д в профилактической дозе. Он важен не только для регуляции обмена кальция, но и для оптимальной работы иммунной системы. Согласуйте это с вашим врачом.
•     В период разгула ОРЗ применяйте для профилактики гомеопатические препараты, фитоадаптогены (жень-шень, элеутерококк, родиола, аралия).
•     Используйте чеснок: в пищу, порезанный зубчик в складках ворота свитера ребенка или в футляре из-под Киндер-сюрприза с проделанными дырками на цепочке.
•     Вакцинопрофилактика : прививка от гриппа взрослых членов семьи.

Если у вас есть вопросы, вы можете задать их в комментариях.

Внимание: вышла в продажу электронная книга рекомендаций врача-педиатра, автора этой статьи, Е. Демиденко: «Ваш малыш до года: радость вместо тревог». Опыт 22-летней врачебной практики: ответы на самые насущные вопросы родителей:

Читайте также о физиотерапевтической методике лечения дома бронхита, трахеита и пневмонии (болезней нижних дыхательных путей) и пост о симптомах и лечении ветрянки у детей.

Чтобы не пропустить следующие статьи в рубрике «страничка педиатра», вы можете подписаться на Блог Увлечённых Родителей и получать анонсы статей по электронной почте.

Борисовский терапевт рассказывает, как отличить грипп от ОРИ, как избежать заболевания и что делать, если вы все же заболели

Источник материала: Адзiнства (Борисов)

Грипп и ОРИ являются весьма неприятными, но, увы, неотъемлемыми спутниками начала года. Следует знать основные отличия гриппа от ОРИ.

ОРИ (острая респираторно-вирусная инфекция) — это заболевание, вызванное различными группами вирусов. На сегодняшний день известно более чем 300 наименований таких вирусов. При переохлаждении организма, ослабляется иммунитет, а следовательно, создается наиболее благоприятная атмосфера для поражения вирусами верхних дыхательных путей. ОРИ отличается общей интоксикацией организма и длится 3-14 дней. Заболевание передается воздушно-капельным путем.

Грипп – это также острое вирусное заболевание, которое характеризуется очень коротким инкубационным периодом (1-2 дня). Вызывается грипп определенным вирусом в нескольких его вариантах.

Основные симптомы

Грипп начинается мгновенно, кажется, что можно даже с точностью до 10 минут назвать момент возникновения заболевания. Появляются:

температура

озноб

головная боль в висках и в области глаз

слабость

светобоязнь

повышенная потливость

боль в мышцах и суставах.

Эти симптомы могут выражаться с разной степенью интенсивности в зависимости от степени тяжести заболевания. Чем крепче состояние иммунной системы человека, тем легче протекает у него грипп.

ОРИ в отличие от гриппа развивается постепенно. Простуда характеризуется следующими симптомами:

насморк

сухой кашель

першение в горле

покраснение глаз

расстройства желудка (в некоторых случаях)

Температура

При гриппе температура есть всегда! Как правило, она появляется резко в первые часы проявления заболевания, держится 4-5 дней, причем  достаточно высокая.

ОРИ может вообще не сопровождаться температурой, а если и возникает, то растет постепенно и за 2-3 дня полностью стабилизируется.

Кашель

Кашель при гриппе бывает только сухой, и является очень опасным. Если упустить момент и не заняться во время его лечением, кашель постепенно опускается в бронхи и легкие, вследствие чего может развиться пневмония.

Протекание ОРИ совершенно не обязательно характеризуется наличием кашля. Однако в большинстве случаев он все-таки присутствует. Кашель при ОРИ может быть как сухим, так и влажным (с отхождением мокроты и без). Осложнения в виде бронхитов и пневмоний также могут возникать, однако, развитие их не столь стремительное.

Слабость

Как при любом заболевании, при гриппе и ОРИ наш организм сильно ослабевает. Однако, если при обычной простуде это состояние длится совсем недолго, то слабость при гриппе может беспокоить до трех недель. Упадок сил появляется вместе с первыми симптомами гриппа и имеет остро выраженный характер.

Процесс восстановления

Перенеся ОРВИ, человек восстанавливается достаточно быстро, в основном, в течении 3-5 дней при отсутствии осложнений.  После гриппа процесс восстановления более длительный. Еще как минимум неделю досаждает одышка, ощущается слабость и головокружение, отсутствует аппетит.

Таким образом, основные отличия гриппа от ОРИ
заключаются в следующем:

Грипп характеризуется высокой температурой, в то время как ОРИ может протекать и без нее.

Кашель при гриппе всегда сухой, при ОРИ может быть как сухой, так и с мокротой.

Грипп чаще вызывает появление осложнений, чем ОРВИ.

Грипп характеризуется болями в грудной клетке. Для ОРИ такие боли не характерны.

ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ:

·        Избегайте близкого контакта с людьми, которые кажутся нездоровыми, обнаруживают явления жара (температуры) и кашель.

·        Избегайте многолюдных мест или сократите время пребывания в многолюдных местах.

·        Старайтесь  не прикасаться ко рту и носу.

·        Соблюдайте  гигиену рук – чаще мойте  руки водой с мылом или используйте средство для дезинфекции рук на спиртовой основе, особенно в случае прикосновения ко рту, носу.

·        Увеличьте приток свежего воздуха в жилые помещения, как можно чаще открывайте окна.

·        Используйте  защитные маски при контакте с больным человеком.

·        Придерживайтесь здорового образа жизни:  полноценный сон, рациональное питание, физическая активность, регулярные прогулки на свежем воздухе.

Рекомендации для тех, у кого проявляются симптомы ОРИ:

При плохом самочувствии следует оставаться дома и выполнять рекомендации врача, по возможности держаться от здоровых людей на расстоянии (1 метр).

Отдыхайте, принимайте  большое количество жидкости.

Закрывайте  рот и нос при кашле или чихании носовым платком или одноразовыми салфетками. Утилизируйте  этот материал сразу после использования или стирайте его и проглаживайте утюгом. Мойте руки сразу после контакта с выделениями из дыхательных путей!

Носите маску, если находитесь на общей территории дома поблизости от других людей.

Сообщите своим близким и друзьям о болезни.

Рекомендации по использованию масок

—        Ношение масок обязательно для лиц, имеющих тесный контакт с больным пациентом

—        Аккуратно надевайте маску, чтобы она закрывала рот и нос, и  завязывайте ее, чтобы пространство  между лицом и маской было как можно меньше.

—        При использовании маски старайтесь не прикасаться к ней.

—        Прикоснувшись к использованной маске, например при снятии, вымойте руки водой с мылом или с использованием средств для дезинфекции рук на спиртовой основе.

—        Заменяйте использованную маску на новую, как только использованная  маска станет сырой (влажной).

—        Не используйте повторно одноразовые маски.

—        Выбрасывайте одноразовые маски после каждого использования и утилизируйте их сразу после снятия.

Подготовила заведующая терапевтическим отделением
поликлиники №4 УЗ «Борисовская ЦРБ»
Светлана ПЕТРОЧЕНКО

Чтобы разместить новость на сайте или в блоге скопируйте код:

На вашем ресурсе это будет выглядеть так

Грипп и ОРИ являются весьма неприятными, но, увы, неотъемлемыми спутниками начала года. Следует знать основные отличия гриппа от ОРИ.   ОРИ (острая…

грипп у взрослых и детей, кишечный синдром, шифр болезни и диагноза

ОРВИ и грипп в МКБ 10 занимают свое место. Этим заболеваниям отводится несколько разделов в разных классах, они могут быть зашифрованы по клиническому и этиологическому признаку.

В каких случаях диагностируется грипп, в каких ОРВИ, МКБ 10 не дает четких указаний. Несмотря на то, что существуют коды, обозначающие те или иные респираторные инфекции, основой классификации все же является клиническая картина заболевания, а также уровень поражения.

При необходимости уточнить в диагнозе этиологический признак ОРВИ, код по МКБ 10 можно дополнить другим кодом, отражающим вид инфекционного агента. Разделы, в которых расположены эти коды, находятся в разных классах. Код ОРВИ находится в X классе, а возбудитель уточняется шифром из I класса.

Основой классификации болезней в МКБ 10 является клиническая картина заболевания и уровень поражения

Роль классификации для медицинской науки

Классификации нужны для того, чтобы врачи, получив некоторый объем базовых знаний, могли общаться между собой по поводу того или другого клинического случая или лабораторного наблюдения. Классификации дают определенный набор терминов, являющихся общеупотребительными в научном сообществе, а также отражают представления ученых о взаимосвязи между собой различных явлений.

Существует множество авторских классификаций болезней и различных патологических состояний. Некоторые из них общеупотребительны, некоторые потеряли свою значимость. Если классификация болезни используется учеными какой-то одной научной школы, она может игнорироваться учеными другой школы, которые имеют для этого случая свою, по их мнению, более подходящую. Некоторые классификации имеют характер национальных, то есть принятых к использованию врачами и учеными государства. Существуют международные классификации.

Наиболее значимой является «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ)». Этот документ составлен ВОЗ, он действует во всех странах и периодически пересматривается по результатам новых исследований. Сейчас используется классификация 10 пересмотра.

Этот документ обеспечивает единый подход к заболеваниям, статистическую сопоставимость данных. Для этого словесные формулировки диагнозов обозначены уникальным буквенно-цифровым кодом. Любая болезнь имеет свой код по МКБ 10, ОРВИ у взрослых и детей не исключение. Использование этих кодов для статистической обработки информации о заболеваемости является обязательным для врачей.

Правила постановки диагноза ОРЗ, ОРВИ, ОРИ или гриппа

Несмотря на то, что для статистики ОРВИ шифр по МКБ 10 используется в обязательном порядке, для описания клинического случая при практической деятельности по-прежнему применяется словесная формулировка диагноза. Словесная формулировка позволяет наиболее полно и всесторонне раскрыть характер патологического процесса в каждом конкретном случае. Она может отражать данные об остроте заболевания, характере и тяжести течения, клиническом варианте, а также другую важную информацию. Если использовать только код МКБ 10, диагноз ОРВИ не раскрывает некоторые из характеристик, например, тяжесть.

Тяжесть — один из симптомов ОРВИ, хотя в МКБ 10 он не прописан

При обозначении диагноза инфекции верхних отделов дыхательных путей используются коды из X класса, блока J00 – J06. Для словесной формулировки могут использоваться разные сокращения – ОРИ, ОРЗ, ОРВИ, грипп. Врач, используя тот или иной термин, отражает свое представление о характере болезни, поразившей больного:

1. Если используется термин ОРИ (острая респираторная инфекция), то это значит, что имеются признаки поражения органов дыхания инфекционного характера. При этом очевидно, что есть какой-то возбудитель заболевания, но он не установлен ни лабораторно, ни по клиническим признакам. Это может быть вирус, бактерия или другой инфекционный агент. В ОРИ составной частью входят ОРВИ, по МКБ 10 у взрослых и детей эти болезни кодируются в блоке J00 – J06 X класса с дополнением «БДУ». «БДУ» означает «Без дополнительного уточнения». Словесная формулировка допускает использование слова «неуточненный», «неуточненной этиологии». Например: ОРИ, фарингит неуточненной этиологии. Либо этиология уточняется, но инфекционный агент имеет не вирусную природу. Если это стрептококк или стафилококк, то диагноз дополняется кодом из раздела B95, если другая бактерия – B Это коды из I класса, блока B95 – B97.
2. ОРВИ. Расшифровывается – острая респираторная вирусная инфекция. В МКБ 10 ОРВИ кодируется в тех же разделах, что и ОРИ (J00 –J06). Отличие заключается в том, что при установленной этиологии заболевания диагноз может дополняться кодом раздела B97 из I класса, где перечислены инфекционные агенты вирусной природы. Дополнительные коды не используются как первичныйдиагноз, они могут только дополнять основной, если требуется уточнить этиологический фактор.
3. ОРЗ (острое респираторное заболевание). Этот диагноз сейчас используется реже, чем ранее. По идее, он означает то же самое, что диагноз ОРИ, но ОРИ точнее отражает типичную инфекционную этиологию поражения. Теоретически, в рамках диагноза ОРЗ может находиться острое заболевание, вызванное неинфекционным агентом (например, аллергическое). Но это не имеет практического применения, так как у каждого неинфекционного заболевания респираторного тракта имеется собственная рубрика. В разделе J00 – J06 они могут находиться под пометкой «исключено» со ссылкой. Ссылка идет на соответствующие коды болезней МКБ 10, ОРВИ и ОРИ при этих болезнях в диагнозе не указываются. Например, аллергический ринит. Он упоминается в рубрике J00 в качестве исключенного со ссылкой на код J30 из блока J30 – J
4. Грипп – МКБ содержит специальный раздел, посвященный этому заболеванию. Это отдельный блок того же X класса – J10 – J18 (Грипп и пневмония). Если имеются явные клинические признаки гриппозной инфекции либо лабораторное ее подтверждение, то уже не используется диагноз ОРВИ, код по МКБ у детей и взрослых тогда выбирается J10 или J11 (Грипп). Раздел J10 включает случаи, когда заболевание вызвано идентифицированным вирусом гриппа, а J11 – не идентифицированным. Если диагноз формулируется словесно, то может быть указаны различные клинические проявления и тяжесть течения гриппа, МКБ же все варианты группирует в несколько разделов (с респираторными проявлениями, с другими проявлениями, гриппозная пневмония). Исключение составляет гриппозный менингит, вынесенный в отдельную рубрику – G0.

Следует отметить, что если поражение респираторного тракта вызвано каким-то специфическим возбудителем или вызывает заболевание со специфической картиной, то это заболевание указывается в соответствующем разделе (например, скарлатина – A38 или герпетический фарингит – B00.2).

Топическая диагностика

Чтобы правильно сформулировать диагноз в соответствии с МКБ 10, ОРВИ у детей и взрослых необходимо с указанием локализации поражения.

Назофарингит — одна из клинических форм ОРВИ по МКБ

В соответствии с тем, в какой анатомической области патологический процесс наиболее выражен, МКБ ОРВИ подразделяет на соответствующие клинические формы:

1. Назофарингит (J00). При этом варианте заболевания определяется воспаление слизистой носа и зева. В зависимости от стадии наблюдается отек слизистой носа, сопровождающийся чувством заложенности, или выделения из носа водянистого, слизистого или гнойного характера. А также першение в горле и невыраженный кашель.
2. Синусит (J01). Это воспаление слизистой оболочки придаточной пазухи (или нескольких) носа. При такой локализации наблюдается одно- или двухсторонняя заложенность носа, слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из носовых ходов, односторонняя головная боль, а также другие, менее специфические симптомы.
3. Фарингит (J02) – изолированное воспаление слизистой оболочки зева, без поражения носа.
4. Тонзиллит (J03). Воспаление миндалин. Эта клиническая форма также называется ангина. Но термин ангина чаще используется в типичных случаях развития бактериальной гнойной инфекции, хотя этиологическим фактором могут выступать вирусы и грибки.
5. Ларингит и трахеит (J04). Эти формы ОРИ характеризуются поражением слизистой оболочки гортани (с голосовыми связками) и трахеи. При ларингите наблюдается осиплость голоса, кашель, часто лающего тембра. Трахеит сопровождается чувством саднения в области грудины, а также кашлем, в начале заболевания непродуктивным, позже – с мокротой.
6. Обструктивный ларингит и эпиглоттит (J05). Это воспаление гортани и надгортанника, сопровождающиеся сужением дыхательных путей. Проявляются одышкой, спазматическим кашлем, при обструктивном ларингите может быть осиплость голоса.
7. Инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализацией (J06). Если имеются признаки поражения нескольких отделов верхних дыхательных путей, то заболевание классифицируется этим кодом.

Необходимо уточнить, что все клинические синдромы, в форме которых протекает ОРИ и ОРВИ, код МКБ которых находится в блоке J00 – J06, являются острыми. Хронические поражения дыхательных путей классифицируются другими рубриками. Этиология этих заболеваний может быть не установлена либо известна (тогда используется дополнительный код из блока B95–B97).

Острый бронхит тоже может быть проявлением ОРИ, но относится к поражению нижних дыхательных путей и в МКБ 10 кодируется шифром J20 из блока J20 – J22 (Другие острые респираторные инфекции нижних дыхательных путей), если это проявление острой респираторной инфекции. Или шифром J40 из блока J40 – J47 (Хронические болезни нижних дыхательных путей), если его можно расценить как самостоятельное заболевание и трудно установить – острый он или хронический. Если в клинической картине ОРИ преобладают симптомы поражения бронхов, то диагноз бронхита должен быть выставлен как основной, так как он обусловливает тяжесть заболевания.

ОРВИ с кишечными проявлениями

Дифференцировать кишечный синдром при ОРВИ и проявление кишечной инфекции достаточно сложно, так как оба заболевания протекают с диареей и повышением температуры. Различие состоит в том, что кишечные проявления ОРВИ сопровождаются катаральным синдромом (насморком, кашлем, першением в горле, а также другими симптомами).

В МКБ 10 ОРВИ с кишечным синдромом кодируется в I классе. Он относится к блоку кишечных инфекций. Код A08 – вирусные и другие уточненные кишечные инфекции. При установленном возбудителе возможно уточнение кода дополнительной цифрой после точки. Например, A08.2 – аденовирусный энтерит.

В МКБ 10 ОРВИ с кишечным синдромом кодируется в I классе

Однако из этой рубрики исключено поражение желудочно-кишечного тракта при гриппе. Если имеются клинически или лабораторно подтвержденный грипп с явлениями гастроэнтерита на его фоне, то шифр выбирается из X класса, блока J10 – J18 (Грипп и пневмония). Если вирус идентифицирован, используется код J10.8 (Грипп с другими проявлениями, вирус идентифицирован), если диагноз устанавливается клинически без лабораторного подтверждения, то код J11.8 (Грипп с другими проявлениями, вирус не идентифицирован).

Формулировка диагноза в соответствии с классификацией

Устанавливая развернутый диагноз в словесной форме, врач указывает основное заболевание с расшифровкой варианта течения, степени остроты, тяжести, а также других критериев, традиционно используемых клиническими классификациями. Кроме этого, указываются осложнения основного заболевания и другие сопутствующие болезни, которые у пациента на данный момент имеются, и которые могут находиться в состоянии обострения или ремиссии.

При формулировке диагноза очень важно правильно установить причинно-следственные связи, а именно – какой патологический процесс был первичным, а какой вторичным. При наличии двух и более конкурирующих заболеваний необходимо определить, какое из них обусловливает тяжесть заболевания на данный момент.

Важно определить первичный и вторичный патологический процесс

Это очень важно для правильного оформления статистической отчетности. Диагноз может иметь двойной шифр, а при наличии осложнений и тройной (если формулировать его в соответствии с МКБ 10). Но статистически эти диагнозы учитываются отдельно: основной, осложнения основного и сопутствующий. Правильное использование шифров необходимо для передачи достоверных сведений в организации, занимающиеся учетом, так как на основе этих данных впоследствии принимаются решения.

Интересные материалы по теме: